Prueba de Formulario FORMULARIO REGISTRO DE PACIENTESNOMBREAPELLIDOSTipo de Documento- Select -DNI (Documento Nacional de Identidad)CE (Carné de Extranjería)Nº de Documento# CELULAREmailCumpleañosDISTRITOEtiqueta tu distrito de residenciaAncónCallaoCarabaylloComasINDEPENDENCIALos OlivosPuente PiedraSMPHUÁNUCO¿Cómo nos conoció?- Select -Recomendación de un amigo/familiarVi el letrero de la boticaCampaña de salud en el barrioBúsqueda en Internet (Google)Otro¿Le gustaría recibir consejos sobre alguna de estas condiciones? Hipertensión (presión alta) Diabetes Colesterol alto Asma / Problemas respiratorios Sí, he leído y acepto la Política de Privacidad y autorizo a Boticas del Dr. Juan a enviarme comunicaciones, promociones y consejos de salud.Unirme al Programa de Pacientes